temp

 

Algemene persoonlijke gegevens

Achternaam: [text text-748] [select menu-183 “Geslacht””Man” “Vrouw”]   Geboortedatum: [text text-524]
Voornaam: [text text-220]     Geboorteplaats: [text text-874]
Adres: [text text-424]     BSN [text text-889]
Postcode: [text text-496]     Zorgverzekeraar: [text text-483]
Telefoonnr. [text text-259]     Woonplaats: [text text-885]

Medische gegevens

Huisarts [text text-273] Telefoon [text text-641]
Bent u onder behandeling van een specialist geweest? [text text-506] Telefoon [text text-104]
Door wie bent u geadviseerd? [text text-819]    

Gebruikt u op dit moment medicatie?

Naam Medicatie + merk Gebruik   hoeveelheid
[text text-572] [text text-622]   [text text-64]
[text text-837] [text text-394]   [text text-749]

Gebruikt u op dit moment supplementen? Welke zijn het en zou u de supplementen 24 uur voor het consult niet meer willen innemen?

Supplement naam + merk Gebruik hoeveelheid  
[text text-250] [text text-522] [text text-655]  
[text text-923] [text text-668] [text text-839]

Graag de middelen en recepten meenemen tijdens het consult.

 

Leefsituatie

Burgerlijke staat [text text-566]      
Wat is uw beroep? [text text-7]      
Wat waren uw vorige werkzaamheden? [text text-475]    
Wat doet u voor sport / hobby? [text text-198]    
Aanvulling [text text-330]    

Klachtomschrijving

Wat is de voornaamste klacht? [text text-33]
Welke bijkomende klachten heeft u last van? [text text-110]
Wanneer is / zijn deze ontstaan? [text text-436]
Was er een aanleiding? [text text-231]
Hoe maakt u deze klachten kenbaar? [text text-64]
Hoe uiten deze zich? [text text-65]
Zijn er omstandigheden die verbetering geven? [text text-465]
Zijn er omstandigheden die verergering geven? [text text-919]
Is er een regelmatig patroon te herkennen? [text text-675]
Is / zijn de klachten periode afhankelijk?
Bijvoorbeeld: uur, week ,seizoen?
[text text-690]
Heeft u pijn? [text text-491]
Wat is de aard van de pijn? [checkbox checkbox-204 “Stekend” “Brandend” “Zeurend” “Schietend” “Kloppend” “dof” “snijdend”]
Toelichting: [text text-21]

Persoonlijke kenmerken

Uw lengte: [text text-28]
Uw gewicht [text text-649]
Hoe voelt u zich in het algemeen? [text text-583]
Zijn er gedurende de dag momenten van inzinking? [text text-650]
Kunt u makkelijk inslapen? [text text-692]
Wordt u s’nachts wakker? Zo ja, op welke tijden? [text text-211]
Frequentie van de stoelgang: [text text-941][select menu-572 include_blank “Dagelijks” “Wekelijks”]
Ritme stoelgang [select menu-476 include_blank “Regelmatig” “Onregelmatig”]
Consistentie v/d stoelgang [select menu-833 include_blank “Vast” “Brijig” “Zacht” “Waterig”]
Kleur v/d stoelgang [select menu-988 include_blank “Wit” “Lichtbruin” “Geelbruin” “Donkerbruin” “Zwart” “Groen”]
Transpireert u [select menu-315 include_blank “Veel” “Weinig” “Niet” “Sterk geurend”]
Graag aankruisen waar u zichzelf in herkent:  
[checkbox checkbox-894 “Angstig” “Boos” “Perfectionistisch” “Piekeren” “Hyperactief” “Verdrietig” “Gejaagd” “Cijfer mezelf weg” “Depressief” “Snel schuldgevoel” “Stressgevoelig” “Veel zelfvertrouwen” “Opkroppen” “Blij” “Bezorgd” “Weinig zelfvertrouwen”]  

Historie en familie

Welke ziekten, operaties,ongevallen,behandelingen en of emotionele gebeurtenissen heeft u in uw leven meegemaakt? [text text-345]
Welke ziekte of aandoening was het zwaarste in uw leven? [text text-738]
Heeft u antibiotica gebruikt? [checkbox checkbox-150 “1 keer” “regelmatig” “heel vaak” “langdurig”]
Heeft u buiten Europa gereisd? [select menu-491 include_blank “Ja” “Nee”]
Heeft u vaccinaties gehad? [checkbox checkbox-149 “Reizen” “Griep” “Rijksvaccinatieprogramma”]
Bent in het verleden onder behandeling geweest van een andere therapeut of specialist? [text text-131]
Welke ziekten komen (wel/niet erfelijk) binnen uw familie voor? [text text-412]
Moeder: [text text-381]
Vader: [text text-104]
Anders: [text text-715]
Aanvulling: [text text-42]

Eetgewoonten:

Voedingsgewoonten

Eet u: [checkbox checkbox-321″Vegetarisch” “Veganistisch”] anders: [text text-321]     
Heeft u een voorkeur voor: [checkbox checkbox-322 “Zoet” “Zuur” “Pikant” “Bitter”]        
Heeft u een afkeur voor: [checkbox checkbox-323 “Zoet” “Zuur” “Pikant” “Bitter”]        
Welke voedingsmiddelen liggen u niet goed? [text text-322]        
Heeft u een grote behoefte aan zoetigheid? [checkbox checkbox-324″Ja” “Nee”] wat neemt u dan? [text text-323]    
Drinkt u koffie? [checkbox checkbox-325″Ja” “Nee”] Hoeveel? [text text-324]     
Drinkt u alcohol? [checkbox checkbox-326″Ja” “Nee”] Wat en hoeveel? [text text-325]    
Rookt u? [checkbox checkbox-327″Ja” “Nee”] Hoeveel? [text text-326]    
Heeft u gerookt? [checkbox checkbox-328″Ja” “Nee”]        
Gebruikt u drugs? [checkbox checkbox-329″Ja” “Nee”] Hoeveel? [text text-327]    
Heeft u drugs gebruikt? [checkbox checkbox-330″Ja” “Nee”]        

Allergie / overgevoeligheden

Heeft u wel eens een koortslip? [select menu-441 include_blank “Ja” “Nee”]
Allergie / overgevoeligheid voor: [checkbox checkbox-847 “Gluten” “Koemelkeiwit” “Lactose” “Hooikoorts” “Huisstofmijt” “Vruchten”]
  [checkbox checkbox-722 “Insecten” “Sieraden” “Paracetamol” “Antibiotica”]
toelichting [text text-174]

Checklist: hieronder kunt u aangeven waar u last van heb of hebt gehad. De keuzeopties zijn: vroeger / nu

Algemeen Vroeger of nu Spijsvertering Vroeger of nu
Migraine [checkbox checkbox-154 “Vroeger” “Nu”] Buikkramp [checkbox checkbox-649″Vroeger” “Nu”]
Duizeligheid [checkbox checkbox-940 “Vroeger” “Nu”] Misselijkheid [checkbox checkbox-938 “Vroeger” “Nu”]
Slechte concentratie [checkbox checkbox-460 “Vroeger” “Nu”] Winderigheid [checkbox checkbox-867 “Vroeger” “Nu”]
Slapeloosheid [checkbox checkbox-541 “Vroeger” “Nu”] Borrelende buik [checkbox checkbox-66 “Vroeger” “Nu”]
Slecht geheugen [checkbox checkbox-897 “Vroeger” “Nu”] Obstipatie [checkbox checkbox-448 “Vroeger” “Nu”]
Gewichtsverandering [checkbox checkbox-346 “Vroeger” “Nu”] Diarree [checkbox checkbox-224 “Vroeger” “Nu”]
Toename of Afname [select menu-819 include_blank “Toename” “Afname”] Bloed bij ontlasting [checkbox checkbox-395 “Vroeger” “Nu”]
Vermoeidheid [checkbox checkbox-250 “Vroeger” “Nu”] Slijm bij ontlasting [checkbox checkbox-737 “Vroeger” “Nu”]
Tijdstip vermoeidheid [select menu-527 include_blank “Continu” “Ochtend” “Middag” “Avond”] Droge mond [checkbox checkbox-17 “Vroeger” “Nu”]
Zichtvermogen [checkbox checkbox-209 “Vroeger” “Nu”] Slechte adem [checkbox checkbox-838 “Vroeger” “Nu”]
Opties zicht [select menu-655 include_blank “Vaag zien” “Dubbel zien” “Staar”] Opgeblazen gevoel [checkbox checkbox-39 “Vroeger” “Nu”]

Hoofdpijn

[checkbox checkbox-679 “Vroeger” “Nu”] Brandend maagzuur [checkbox checkbox-193 “Vroeger” “Nu”]
Opties hoofdpijn  [select menu-165 include_blank “Dagelijks” “Wekelijks” “Maandelijks”] Opties maagzuur [select menu-190 include_blank “Altijd” “Na de maaltijd” “‘s Nachts”]
Waar in het hoofd heeft u pijn? [text text-595] Anus [checkbox checkbox-972 “Vroeger” “Nu”]
Aanvulling [text text-596] Opties anus [checkbox checkbox-193 “Jeuk” “Kramp” “Aambeien” “Bloedverlies bij ontlasting”]
    Aanvulling [text text-597]
       
       

 

Circulatie Vroeger of nu Luchtwegen Vroeger of nu
Bloeddruk laag [checkbox checkbox-102 “Vroeger” “Nu”] Oorpijn / ontsteking [checkbox checkbox-115 “Vroeger” “Nu”]
Bloeddruk hoog [checkbox checkbox-101 “Vroeger” “Nu”] Oorsuizen [checkbox checkbox-100 “Vroeger” “Nu”]
Beklemmend gevoel op borst [checkbox checkbox-103 “Vroeger” “Nu”] Ontstoken holtes [checkbox checkbox-116 “Vroeger” “Nu”]
Onregelmatige hartslag [checkbox checkbox-104 “Vroeger” “Nu”] Ademhaling [checkbox checkbox-117 “Vroeger” “Nu”]
Hartkloppingen [checkbox checkbox-107 “Vroeger” “Nu”] Opties ademhaling [select menu-128 include_blank “Benauwd” “Kortademig” “Hyperventilatie”]
Snel blauwe plekken [checkbox checkbox-105 “Vroeger” “Nu”] Astma [checkbox checkbox-118 “Vroeger” “Nu”]
Spataderen [checkbox checkbox-106 “Vroeger” “Nu”] Chronisch verkouden [checkbox checkbox-119 “Vroeger” “Nu”]
    Aanvulling [text text-598]
Restless legs [checkbox checkbox-108 “Vroeger” “Nu”] Urinewegen  
Opgezette klieren [checkbox checkbox-109 “Vroeger” “Nu”] Nierstenen [checkbox checkbox-120 “Vroeger” “Nu”]
Vocht vasthouden [checkbox checkbox-110 “Vroeger” “Nu”] Nierinfectie [checkbox checkbox-121 “Vroeger” “Nu”]
Koude handen /voeten [checkbox checkbox-111 “Vroeger” “Nu”] Incontinentie [checkbox checkbox-122 “Vroeger” “Nu”]
Bloedarmoede [checkbox checkbox-112 “Vroeger” “Nu”] Pijn bij het plassen [checkbox checkbox-123 “Vroeger” “Nu”]
    Blaasontsteking [checkbox checkbox-124 “Vroeger” “Nu”]
    Aanvulling [text text-814]

 

Spieren en gewrichten Vroeger of nu Man Vroeger of nu
Nekpijn [checkbox checkbox-125 “Vroeger” “Nu”] Verandering libido [checkbox checkbox-135″Vroeger” “Nu”]
Reumatische klachten [checkbox checkbox-126 “Vroeger” “Nu”] Erectiestoornis [checkbox checkbox-136 “Vroeger” “Nu”]
Gewrichtspijn [checkbox checkbox-127 “Vroeger” “Nu”] Prostaatverandering [checkbox checkbox-137 “Vroeger” “Nu”]
Stijf bij opstaan [checkbox checkbox-128 “Vroeger” “Nu”] Aanvulling [text text-814]
Spieren [checkbox checkbox-129 “Vroeger” “Nu”] Vrouw  
Opties spieren [checkbox checkbox-329 include_blank “Slap” “Gespannen” “Pijnlijk” “Krampen”] Bent u zwanger [checkbox checkbox-142 “Ja” “Nee”]
Rugpijn [checkbox checkbox-131 “Vroeger” “Nu”] Zwangerschappen doorgemaakt [checkbox checkbox-143 “Ja” “Nee”]
Waar? [select menu-714 include_blank “Hoog””Midden” “Laag”] Hoeveel kinderen heeft u? [text text-582]
 Aanvulling [text text-599] Welke leeftijd hebben uw kinderen? [text text-534]
    Onvoldragen zwangerschappen [checkbox checkbox-144 “Ja” “Nee”]
    Gebruikte u anticonceptie [checkbox checkbox-145 “Vroeger” “Nu”]
Huid / haar / nagels   Welke? [text text-53]
Snel brekende nagels [checkbox checkbox-133 “Vroeger” “Nu”] Leeftijd van 1e menstruatie [text text-57]
Haar [select menu-23 include_blank “Snel brekend” “Uitval”] Leeftijd van laatste menstruatie [text text-153]
Huid [select menu-456 include_blank “Vet” “Droog” “Uitslag” “Eczeem” “Jeuk” “Slechte wondgenezing” “Acne”] Heeft u last van opvliegers? [checkbox checkbox-180 “Vroeger” “Nu”]
Waar heeft u littekens? [text text-300] Verandering libido [checkbox checkbox-140 “Vroeger” “Nu”]
Aanvulling [text text-678] Vaginale klachten [checkbox checkbox-141 “Vroeger” “Nu”]
    Omschrijving [checkbox checkbox-146 “afscheiding” “infecties” “jeuk” “soa”]
    Menstruatieklachten [checkbox checkbox-149 “Vroeger” “Nu”]
    opties menstruatie [checkbox checkbox-821 “PMS” “Pijnlijk” “Hevig” “Langdurig” “Onregelmatig”]

[submit]

Gecertificeerd door:

logo-footer
  KvK 10272194

heeft u een klacht?

Het kan natuurlijk zijn dat u een klacht heeft. Hiervoor zijn wij aangesloten bij het VBAG. Hoe de procedure werkt vindt u op de website van het VBAG:

Link naar de website en klachtenprocedure