Opzet intakeformulier

 

Algemene persoonlijke gegevens

Achternaam: [text text-748] [select menu-183 “Geslacht””Man” “Vrouw”]   Geboortedatum: [text text-524]
Voornaam: [text text-220]     Geboorteplaats: [text text-874]
Adres: [text text-424]     BSN [text text-889]
Postcode: [text text-496]     Zorgverzekeraar: [text text-483]
Telefoonnr. [text text-259]     Woonplaats: [text text-885]

Medische gegevens

Huisarts [text text-273] Telefoon [text text-641]
Bent u onder behandeling van een specialist geweest? [text text-506] Telefoon [text text-104]
Door wie bent u geadviseerd? [text text-819]    

Gebruikt u op dit moment medicatie?

Naam Medicatie + merk Gebruik   hoeveelheid
[text text-572] [text text-622]   [text text-64]
[text text-837] [text text-394]   [text text-749]

Gebruikt u op dit moment medicijnen? Graag niet meer innemen.

Andere middelen + merk Gebruik hoeveelheid  
[text text-250] [text text-522] [text text-655]  
[text text-923] [text text-668] [text text-839]

Graag de middelen en recepten meenemen tijdens het consult.

Leefsituatie

Burgerlijke staat [text text-566]      
Wat is uw beroep? [text text-7]      
Wat waren uw vorige werkzaamheden? [text text-475]    
Wat doet u voor sport / hobby? [text text-198]    
Aanvulling [text text-330]    

Klachtomschrijving

Wat is de voornaamste klacht? [text text-33]
Welke bijkomende klachten heeft u last van? [text text-110]
Wanneer is / zijn deze ontstaan? [text text-436]
Was er een aanleiding? [text text-231]
Hoe maakt u deze klachten kenbaar? [text text-64]
Hoe uiten deze zich? [text text-65]
Zijn er omstandigheden die verbetering geven? [text text-465]
Zijn er omstandigheden die verergering geven? [text text-919]
Is er een regelmatig patroon te herkennen? [text text-675]
Is / zijn de klachten periode afhankelijk?
Bijvoorbeeld: uur, week ,seizoen?
[text text-690]
Heeft u pijn? [text text-491]
Wat is de aard van de pijn? [checkbox checkbox-204 “Stekend” “Brandend” “Zeurend” “Schietend” “Kloppend” “dof” “snijdend”]
Toelichting: [text text-21]

Persoonlijke kenmerken

Uw lengte: [text text-28]
Uw gewicht [text text-649]
Hoe voelt u zich in het algemeen? [text text-583]
Zijn er gedurende de dag momenten van inzinking? [text text-650]
Kunt u makkelijk inslapen? [text text-692]
Wordt u s’nachts wakker? Zo ja, op welke tijden? [text text-211]
Frequentie van de stoelgang: [text text-941][select menu-572 “Keuze” “Dagelijks” “Wekelijks”]
Ritme stoelgang [select menu-476 “Keuze” “Regelmatig” “Onregelmatig”]
Consistentie v/d stoelgang [select menu-833 “Keuze””Vast” “Brijig” “Zacht” “Waterig”]
Kleur v/d stoelgang [select menu-988 “Keuze” “Wit” “Lichtbruin” “Geelbruin” “Donkerbruin” “Zwart” “Groen”]
Transpireert u [select menu-315 “Keuze” “Veel” “Weinig” “Niet” “Sterk geurend”]
Graag aankruisen waar u zichzelf in herkent:  
[checkbox checkbox-894 “Angstig” “Boos” “Perfectionistisch” “Piekeren” “Hyperactief” “Verdrietig” “Gejaagd” “Cijfer mezelf weg” “Depressief” “Snel schuldgevoel” “Stressgevoelig” “Veel zelfvertrouwen” “Opkroppen” “Blij” “Bezorgd” “Weinig zelfvertrouwen”]  

Historie en familie

Welke ziekten, operaties,ongevallen,behandelingen en of emotionele gebeurtenissen heeft u in uw leven meegemaakt? [text text-345]
Welke ziekte of aandoening was het zwaarste in uw leven? [text text-738]
Heeft u antibiotica gebruikt? [checkbox checkbox-149 “1 keer” “regelmatig” “heel vaak” “langdurig”]
Heeft u buiten Europa gereisd? [select menu-491 “Keuze” “Ja” “Nee”]
Heeft u vaccinaties gehad? [checkbox checkbox-149 “Reizen” “Griep” “Rijksvaccinatieprogramma”]
Bent in het verleden onder behandeling geweest van een andere therapeut of specialist? [text text-131]
Welke ziekten komen (wel/niet erfelijk) binnen uw familie voor? [text text-412]
Moeder: [text text-381]
Vader: [text text-104]
Anders: [text text-715]
Aanvulling: [text text-42]

Eetgewoonten:

Voedingsgewoonten

Eet u: [checkbox checkbox-321″Vegetarisch” “Veganistisch”] anders: [text text-321]     
Heeft u een voorkeur voor: [checkbox checkbox-322 “Zoet” “Zuur” “Pikant” “Bitter”]        
Heeft u een afkeur voor: [checkbox checkbox-323 “Zoet” “Zuur” “Pikant” “Bitter”]        
Welke voedingsmiddelen liggen u niet goed? [text text-322]        
Heeft u een grote behoefte aan zoetigheid? [checkbox checkbox-324″Ja” “Nee”] wat neemt u dan? [text text-323]    
Drinkt u koffie? [checkbox checkbox-325″Ja” “Nee”] Hoeveel? [text text-324]     
Drinkt u alcohol? [checkbox checkbox-326″Ja” “Nee”] Wat en hoeveel? [text text-325]    
Rookt u? [checkbox checkbox-327″Ja” “Nee”] Hoeveel? [text text-326]    
Heeft u gerookt? [checkbox checkbox-328″Ja” “Nee”]        
Gebruikt u drugs? [checkbox checkbox-329″Ja” “Nee”] Hoeveel? [text text-327]    
Heeft u drugs gebruikt? [checkbox checkbox-330″Ja” “Nee”]        

Allergie / overgevoeligheden

Heeft u wel eens een koortslip? [select menu-441 “Keuze” “Ja” “Nee”]
Allergie / overgevoeligheid voor: [checkbox checkbox-847 “Gluten” “Koemelkeiwit” “Lactose” “Hooikoorts” “Huisstofmijt” “Vruchten”]
  [checkbox checkbox-722 “Insecten” “Sieraden” “Paracetamol” “Antibiotica”]
toelichting [text text-174]

Checklist: hieronder kunt u aangeven waar u last van heb of hebt gehad. De keuzeopties zijn: vroeger / nu

Algemeen Vroeger of nu Spijsvertering Vroeger of nu
Migraine [checkbox checkbox-154 “Vroeger” “Nu”] Buikkramp [checkbox checkbox-649″Vroeger” “Nu”]
Duizeligheid [checkbox checkbox-940 “Vroeger” “Nu”] Misselijkheid [checkbox checkbox-938 “Vroeger” “Nu”]
Slechte concentratie [checkbox checkbox-460 “Vroeger” “Nu”] Winderigheid [checkbox checkbox-867 “Vroeger” “Nu”]
Slapeloosheid [checkbox checkbox-541 “Vroeger” “Nu”] Borrelende buik [checkbox checkbox-66 “Vroeger” “Nu”]
Slecht geheugen [checkbox checkbox-897 “Vroeger” “Nu”] Obstipatie [checkbox checkbox-448 “Vroeger” “Nu”]
Gewichtsverandering [checkbox checkbox-346 “Vroeger” “Nu”] Diarree [checkbox checkbox-224 “Vroeger” “Nu”]
Toename of Afname [select menu-819 “Keuze””Toename” “Afname”] Bloed bij ontlasting [checkbox checkbox-395 “Vroeger” “Nu”]
Vermoeidheid [checkbox checkbox-250 “Vroeger” “Nu”] Slijm bij ontlasting [checkbox checkbox-737 “Vroeger” “Nu”]
Tijdstip vermoeidheid [select menu-527 “Keuze””Continu” “Ochtend” “Middag” “Avond”] Droge mond [checkbox checkbox-17 “Vroeger” “Nu”]
Zichtvermogen [checkbox checkbox-209 “Vroeger” “Nu”] Slechte adem [checkbox checkbox-838 “Vroeger” “Nu”]
Opties zicht [select menu-655 “Keuze” “Vaag zien” “Dubbel zien” “Staar”] Opgeblazen gevoel [checkbox checkbox-39 “Vroeger” “Nu”]

Hoofdpijn

[checkbox checkbox-679 “Vroeger” “Nu”] Brandend maagzuur [checkbox checkbox-193 “Vroeger” “Nu”]
Opties hoofdpijn  [select menu-165 “Keuze” “Dagelijks” “Wekelijks” “Maandelijks”] Opties maagzuur [select menu-190 “Keuze” “Altijd” “Na de maaltijd” “‘s Nachts”]
Waar in het hoofd heeft u pijn? [text text-595] Anus [checkbox checkbox-972 “Vroeger” “Nu”]
Aanvulling [text text-596] Opties anus [checkbox checkbox-193 “Jeuk” “Kramp” “Aambeien” “Bloedverlies bij ontlasting”]
    Aanvulling [text text-597]
       
       

 

Circulatie Vroeger of nu Luchtwegen Vroeger of nu
Bloeddruk laag [checkbox checkbox-102 “Vroeger” “Nu”] Oorpijn / ontsteking [checkbox checkbox-115 “Vroeger” “Nu”]
Bloeddruk hoog [checkbox checkbox-101 “Vroeger” “Nu”] Oorsuizen [checkbox checkbox-100 “Vroeger” “Nu”]
Beklemmend gevoel op borst [checkbox checkbox-103 “Vroeger” “Nu”] Ontstoken holtes [checkbox checkbox-116 “Vroeger” “Nu”]
Onregelmatige hartslag [checkbox checkbox-104 “Vroeger” “Nu”] Ademhaling [checkbox checkbox-117 “Vroeger” “Nu”]
Hartkloppingen [checkbox checkbox-107 “Vroeger” “Nu”] Opties ademhaling [select menu-128 “Keuze” “Benauwd” “Kortademig” “Hyperventilatie”]
Snel blauwe plekken [checkbox checkbox-105 “Vroeger” “Nu”] Astma [checkbox checkbox-118 “Vroeger” “Nu”]
Spataderen [checkbox checkbox-106 “Vroeger” “Nu”] Chronisch verkouden [checkbox checkbox-119 “Vroeger” “Nu”]
    Aanvulling [text text-598]
Restless legs [checkbox checkbox-108 “Vroeger” “Nu”] Urinewegen  
Opgezette klieren [checkbox checkbox-109 “Vroeger” “Nu”] Nierstenen [checkbox checkbox-120 “Vroeger” “Nu”]
Vocht vasthouden [checkbox checkbox-110 “Vroeger” “Nu”] Nierinfectie [checkbox checkbox-121 “Vroeger” “Nu”]
Koude handen /voeten [checkbox checkbox-111 “Vroeger” “Nu”] Incontinentie [checkbox checkbox-122 “Vroeger” “Nu”]
Bloedarmoede [checkbox checkbox-112 “Vroeger” “Nu”] Pijn bij het plassen [checkbox checkbox-123 “Vroeger” “Nu”]
    Blaasontsteking [checkbox checkbox-124 “Vroeger” “Nu”]
    Aanvulling [text text-814]

 

Spieren en gewrichten Vroeger of nu Man Vroeger of nu
Nekpijn [checkbox checkbox-125 “Vroeger” “Nu”] Verandering libido [checkbox checkbox-135″Vroeger” “Nu”]
Reumatische klachten [checkbox checkbox-126 “Vroeger” “Nu”] Erectiestoornis [checkbox checkbox-136 “Vroeger” “Nu”]
Gewrichtspijn [checkbox checkbox-127 “Vroeger” “Nu”] Prostaatverandering [checkbox checkbox-137 “Vroeger” “Nu”]
Stijf bij opstaan [checkbox checkbox-128 “Vroeger” “Nu”] Aanvulling [text text-814]
Spieren [checkbox checkbox-129 “Vroeger” “Nu”] Vrouw  
Opties spieren [checkbox checkbox-329 “Keuze””Slap” “Gespannen” “Pijnlijk” “Krampen”] Bent u zwanger [checkbox checkbox-142 “Ja” “Nee”]
Rugpijn [checkbox checkbox-131 “Vroeger” “Nu”] Zwangerschappen doorgemaakt [checkbox checkbox-143 “Ja” “Nee”]
Waar? [select menu-714 “Keuze””Hoog””Midden” “Laag”] Hoeveel kinderen heeft u? [text text-582]
 Aanvulling [text text-599] Welke leeftijd hebben uw kinderen? [text text-534]
    Onvoldragen zwangerschappen [checkbox checkbox-144 “Ja” “Nee”]
    Gebruikte u anticonceptie [checkbox checkbox-145 “Vroeger” “Nu”]
Huid / haar / nagels   Welke? [text text-53]
Snel brekende nagels [checkbox checkbox-133 “Vroeger” “Nu”] Leeftijd van 1e menstruatie [text text-57]
Haar [select menu-23 “Keuze” “Snel brekend” “Uitval”] Leeftijd van laatste menstruatie [text text-153]
Huid [select menu-456 “Keuze” “Vet” “Droog” “Uitslag” “Eczeem” “Jeuk” “Slechte wondgenezing” “Acne”] Heeft u last van opvliegers? [checkbox checkbox-180 “Vroeger” “Nu”]
Waar heeft u littekens? [text text-300] Verandering libido [checkbox checkbox-140 “Vroeger” “Nu”]
Aanvulling [text text-678] Vaginale klachten [checkbox checkbox-141 “Vroeger” “Nu”]
    Omschrijving [checkbox checkbox-146 “afscheiding” “infecties” “jeuk” “soa”]
    Menstruatieklachten [checkbox checkbox-149 “Vroeger” “Nu”]
    opties menstruatie [checkbox checkbox-821 “PMS” “Pijnlijk” “Hevig” “Langdurig” “Onregelmatig”]

 

Algemene persoonlijke gegevens

Achternaam:   Geboortedatum:
Voornaam:     Geboorteplaats:
Adres:     BSN
Postcode:     Zorgverzekeraar:
Woonplaats:        
Telefoonnr.        

Medische gegevens

Huisarts Telefoon
Bent u onder behandeling van een specialist geweest? Telefoon
Door wie bent u geadviseerd?    

Gebruikt u op dit moment medicatie?

Naam Medicatie + merk Gebruik   hoeveelheid
 
 

Gebruikt u op dit moment supplementen? Welke zijn het en zou u de supplementen 24 uur voor het consult niet meer willen innemen?

Supplement naam + merk Gebruik hoeveelheid  
 

Graag de middelen en recepten meenemen tijdens het consult.

 

Leefsituatie

Burgerlijke staat      
Wat is uw beroep?      
Wat waren uw vorige werkzaamheden?    
Wat doet u voor sport / hobby?    
Aanvulling    

Klachtomschrijving

Wat is de voornaamste klacht?
Welke bijkomende klachten heeft u last van?
Wanneer is / zijn deze ontstaan?
Was er een aanleiding?
Hoe maakt u deze klachten kenbaar?
Hoe uiten deze zich?
Zijn er omstandigheden die verbetering geven?
Zijn er omstandigheden die verergering geven?
Is er een regelmatig patroon te herkennen?
Is / zijn de klachten periode afhankelijk?
Bijvoorbeeld: uur, week ,seizoen?
Heeft u pijn?
Wat is de aard van de pijn? StekendBrandendZeurendSchietendKloppenddofsnijdend
Toelichting:

Persoonlijke kenmerken

Uw lengte:
Uw gewicht
Hoe voelt u zich in het algemeen?
Zijn er gedurende de dag momenten van inzinking?
Kunt u makkelijk inslapen?
Wordt u s'nachts wakker? Zo ja, op welke tijden?
Frequentie van de stoelgang:
Ritme stoelgang
Consistentie v/d stoelgang
Kleur v/d stoelgang
Transpireert u
Graag aankruisen waar u zichzelf in herkent:  
AngstigBoosPerfectionistischPiekerenHyperactiefVerdrietigGejaagdCijfer mezelf wegDepressiefSnel schuldgevoelStressgevoeligVeel zelfvertrouwenOpkroppenBlijBezorgdWeinig zelfvertrouwen  

Historie en familie

Welke ziekten, operaties,ongevallen,behandelingen en of emotionele gebeurtenissen heeft u in uw leven meegemaakt?
Welke ziekte of aandoening was het zwaarste in uw leven?
Heeft u antibiotica gebruikt? 1 keerregelmatigheel vaaklangdurig
Heeft u buiten Europa gereisd?
Heeft u vaccinaties gehad? ReizenGriepRijksvaccinatieprogramma
Bent in het verleden onder behandeling geweest van een andere therapeut of specialist?
Welke ziekten komen (wel/niet erfelijk) binnen uw familie voor?
Moeder:
Vader:
Anders:
Aanvulling:

Eetgewoonten:

Voedingsgewoonten

Eet u: VegetarischVeganistisch anders:      
Heeft u een voorkeur voor: ZoetZuurPikantBitter        
Heeft u een afkeur voor: ZoetZuurPikantBitter        
Welke voedingsmiddelen liggen u niet goed?        
Heeft u een grote behoefte aan zoetigheid? JaNee wat neemt u dan?    
Drinkt u koffie? JaNee Hoeveel?      
Drinkt u alcohol? JaNee Wat en hoeveel?    
Rookt u? JaNee Hoeveel?    
Heeft u gerookt? JaNee        
Gebruikt u drugs? JaNee Hoeveel?    
Heeft u drugs gebruikt? JaNee        

Allergie / overgevoeligheden

Heeft u wel eens een koortslip?
Allergie / overgevoeligheid voor: GlutenKoemelkeiwitLactoseHooikoortsHuisstofmijtVruchten
  InsectenSieradenParacetamolAntibiotica
toelichting

Checklist: hieronder kunt u aangeven waar u last van heb of hebt gehad. De keuzeopties zijn: vroeger / nu

Algemeen Vroeger of nu Spijsvertering Vroeger of nu
Migraine VroegerNu Buikkramp VroegerNu
Duizeligheid VroegerNu Misselijkheid VroegerNu
Slechte concentratie VroegerNu Winderigheid VroegerNu
Slapeloosheid VroegerNu Borrelende buik VroegerNu
Slecht geheugen VroegerNu Obstipatie VroegerNu
Gewichtsverandering VroegerNu Diarree VroegerNu
Toename of Afname Bloed bij ontlasting VroegerNu
Vermoeidheid VroegerNu Slijm bij ontlasting VroegerNu
Tijdstip vermoeidheid Droge mond VroegerNu
Zichtvermogen VroegerNu Slechte adem VroegerNu
Opties zicht Opgeblazen gevoel VroegerNu

Hoofdpijn

VroegerNu Brandend maagzuur VroegerNu
Opties hoofdpijn   Opties maagzuur
Waar in het hoofd heeft u pijn? Anus VroegerNu
Aanvulling Opties anus JeukKrampAambeienBloedverlies bij ontlasting
    Aanvulling
       
       

 

Circulatie Vroeger of nu Luchtwegen Vroeger of nu
Bloeddruk laag VroegerNu Oorpijn / ontsteking VroegerNu
Bloeddruk hoog VroegerNu Oorsuizen VroegerNu
Beklemmend gevoel op borst VroegerNu Ontstoken holtes VroegerNu
Onregelmatige hartslag VroegerNu Ademhaling VroegerNu
Hartkloppingen VroegerNu Opties ademhaling
Snel blauwe plekken VroegerNu Astma VroegerNu
Spataderen VroegerNu Chronisch verkouden VroegerNu
    Aanvulling
Restless legs VroegerNu Urinewegen  
Opgezette klieren VroegerNu Nierstenen VroegerNu
Vocht vasthouden VroegerNu Nierinfectie VroegerNu
Koude handen /voeten VroegerNu Incontinentie VroegerNu
Bloedarmoede VroegerNu Pijn bij het plassen VroegerNu
    Blaasontsteking VroegerNu
    Aanvulling

 

Spieren en gewrichten Vroeger of nu Man Vroeger of nu
Nekpijn VroegerNu Verandering libido VroegerNu
Reumatische klachten VroegerNu Erectiestoornis VroegerNu
Gewrichtspijn VroegerNu Prostaatverandering VroegerNu
Stijf bij opstaan VroegerNu Aanvulling
Spieren VroegerNu Vrouw  
Opties spieren SlapGespannenPijnlijkKrampen Bent u zwanger JaNee
Rugpijn VroegerNu Zwangerschappen doorgemaakt JaNee
Waar? Hoeveel kinderen heeft u?
 Aanvulling Welke leeftijd hebben uw kinderen?
    Onvoldragen zwangerschappen JaNee
    Gebruikte u anticonceptie VroegerNu
Huid / haar / nagels   Welke?
Snel brekende nagels VroegerNu Leeftijd van 1e menstruatie
Haar Leeftijd van laatste menstruatie
Huid Heeft u last van opvliegers? VroegerNu
Waar heeft u littekens? Verandering libido VroegerNu
Aanvulling Vaginale klachten VroegerNu
    Omschrijving afscheidinginfectiesjeuksoa
    Menstruatieklachten VroegerNu
    opties menstruatie PMSPijnlijkHevigLangdurigOnregelmatig

Gecertificeerd door:

logo-footer
  KvK 10272194

heeft u een klacht?

Het kan natuurlijk zijn dat u een klacht heeft. Hiervoor zijn wij aangesloten bij het VBAG. Hoe de procedure werkt vindt u op de website van het VBAG:

Link naar de website en klachtenprocedure