 |
Algemene persoonlijke gegevens
|
| Achternaam: |
[text-748] |
[menu-183] |
|
Geboortedatum: |
[text-524] |
| Voornaam: |
[text-220] |
|
|
Geboorteplaats: |
[text-874] |
| Adres: |
[text-424] |
|
|
BSN |
[text-889] |
| Postcode: |
[text-496] |
|
|
Zorgverzekeraar: |
[text-483] |
| Telefoonnr. |
[text-259] |
|
|
Woonplaats: |
[text-885] |
Medische gegevens
| Huisarts |
[text-273] |
Telefoon |
[text-641] |
| Bent u onder behandeling van een specialist geweest? |
[text-506] |
Telefoon |
[text-104] |
| Door wie bent u geadviseerd? |
[text-819] |
|
|
Gebruikt u op dit moment medicatie?
| Naam Medicatie + merk |
Gebruik |
|
hoeveelheid |
| [text-572] |
[text-622] |
|
[text-64] |
| [text-837] |
[text-394] |
|
[text-749] |
Gebruikt u op dit moment medicijnen? Graag niet meer innemen.
| Andere middelen + merk |
Gebruik |
hoeveelheid |
|
| [text-250] |
[text-522] |
[text-655] |
|
| [text-923] |
[text-668] |
[text-839] |
Graag de middelen en recepten meenemen tijdens het consult.
Leefsituatie
| Burgerlijke staat |
[text-566] |
|
|
|
| Wat is uw beroep? |
[text-7] |
|
|
|
| Wat waren uw vorige werkzaamheden? |
[text-475] |
|
|
| Wat doet u voor sport / hobby? |
[text-198] |
|
|
| Aanvulling |
[text-330] |
|
|
Klachtomschrijving
| Wat is de voornaamste klacht? |
[text-33] |
| Welke bijkomende klachten heeft u last van? |
[text-110] |
| Wanneer is / zijn deze ontstaan? |
[text-436] |
| Was er een aanleiding? |
[text-231] |
| Hoe maakt u deze klachten kenbaar? |
[text-64] |
| Hoe uiten deze zich? |
[text-65] |
| Zijn er omstandigheden die verbetering geven? |
[text-465] |
| Zijn er omstandigheden die verergering geven? |
[text-919] |
| Is er een regelmatig patroon te herkennen? |
[text-675] |
Is / zijn de klachten periode afhankelijk?
Bijvoorbeeld: uur, week ,seizoen? |
[text-690] |
| Heeft u pijn? |
[text-491] |
| Wat is de aard van de pijn? |
[checkbox-204] |
| Toelichting: |
[text-21] |
Persoonlijke kenmerken
| Uw lengte: |
[text-28] |
| Uw gewicht |
[text-649] |
| Hoe voelt u zich in het algemeen? |
[text-583] |
| Zijn er gedurende de dag momenten van inzinking? |
[text-650] |
| Kunt u makkelijk inslapen? |
[text-692] |
| Wordt u s’nachts wakker? Zo ja, op welke tijden? |
[text-211] |
| Frequentie van de stoelgang: |
[text-941] [menu-572] |
| Ritme stoelgang |
[menu-476] |
| Consistentie v/d stoelgang |
[menu-833] |
| Kleur v/d stoelgang |
[menu-988] |
| Transpireert u |
[menu-315] |
| Graag aankruisen waar u zichzelf in herkent: |
|
| [checkbox-894] |
|
Historie en familie
| Welke ziekten, operaties,ongevallen,behandelingen en of emotionele gebeurtenissen heeft u in uw leven meegemaakt? |
[text-345] |
| Welke ziekte of aandoening was het zwaarste in uw leven? |
[text-738] |
| Heeft u antibiotica gebruikt? |
[checkbox-149] |
| Heeft u buiten Europa gereisd? |
[menu-491] |
| Heeft u vaccinaties gehad? |
[menu-265] |
| Bent in het verleden onder behandeling geweest van een andere therapeut of specialist? |
[text-131] |
| Welke ziekten komen (wel/niet erfelijk) binnen uw familie voor? |
[text-412] |
| Moeder: |
[text-381] |
| Vader: |
[text-104] |
| Anders: |
[text-715] |
| Aanvulling: |
[text-42] |
Eetgewoonten:
Voedingsgewoonten
| Eet u: |
[checkbox-321] |
anders: |
[text-321] |
|
|
| Heeft u een voorkeur voor: |
[checkbox-322] |
|
|
|
|
| Heeft u een afkeur voor: |
[checkbox-323] |
|
|
|
|
| Welke voedingsmiddelen liggen u niet goed? |
[text-322] |
|
|
|
|
| Heeft u een grote behoefte aan zoetigheid? |
[checkbox-324] |
wat neemt u dan? |
[text-323] |
|
|
| Drinkt u koffie? |
[checkbox-325] |
Hoeveel? |
[text-324] |
|
|
| Drinkt u alcohol? |
[checkbox-326] |
Wat en hoeveel? |
[text-325] |
|
|
| Rookt u? |
[checkbox-327] |
Hoeveel? |
[text-326] |
|
|
| Heeft u gerookt? |
[checkbox-328] |
|
|
|
|
| Gebruikt u drugs? |
[checkbox-329] |
Hoeveel? |
[text-327] |
|
|
| Heeft u drugs gebruikt? |
[checkbox-330] |
|
|
|
|
Allergie / overgevoeligheden
| Heeft u wel eens een koortslip? |
[menu-441 ] |
| Allergie / overgevoeligheid voor: |
[checkbox-847] |
| |
[checkbox-722] |
| toelichting |
[text-174] |
Checklist: hieronder kunt u aangeven waar u last van heb of hebt gehad. De keuzeopties zijn: vroeger / nu
| Algemeen |
Vroeger of nu |
Spijsvertering |
Vroeger of nu |
| Migraine |
[checkbox-154] |
Buikkrampt |
[checkbox-649] |
| Duizeligheid |
[checkbox-940] |
Misselijkheid |
[checkbox-938] |
| Slechte concentratie |
[checkbox-460] |
Winderigheid |
[checkbox-867] |
| Slapeloosheid |
[checkbox-541] |
Borrelende buik |
[checkbox-66] |
| Slecht geheugen |
[checkbox-897] |
Obstipatie |
[checkbox-448] |
| Gewichtsverandering |
[checkbox-346] |
Diarree |
[checkbox-224] |
| Toename of Afname |
[menu-819] |
Bloed bij ontlasting |
[checkbox-395] |
| Vermoeidheid |
[checkbox-250] |
Slijm bij ontlasting |
[checkbox-737] |
| Tijdstip vermoeidheid |
[menu-527] |
Droge mond |
[checkbox-17] |
| Zichtvermogen |
[checkbox-209] |
Slechte adem |
[checkbox-838] |
| Opties zicht |
[menu-655] |
Opgeblazen gevoel |
[checkbox-39] |
|
Hoofdpijn
|
[checkbox-679] |
Brandend maagzuur |
[checkbox-193] |
| |
|
Opties maagzuur |
[menu-190] |
| Opties hoofdpijn |
[menu-165] |
Anus |
[checkbox-972] |
| Waar in het hoofd heeft u pijn? |
[text-595] |
Opties anus |
[menu-492] |
| Aanvulling |
[text-596] |
Aanvulling |
[text-597] |
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| Circulatie |
Vroeger of nu |
Luchtwegen |
Vroeger of nu |
| Bloeddruk laag |
[checkbox-102] |
Oorpijn / ontsteking |
[checkbox-115] |
| Bloeddruk hoog |
[checkbox-101] |
Oorsuizen |
[checkbox-100] |
| Beklemmend gevoel op borst |
[checkbox-103] |
Ontstoken holtes |
[checkbox-116] |
| Onregelmatige hartslag |
[checkbox-104] |
Ademhaling |
[checkbox-117] |
| |
|
Opties ademhaling |
[menu-128] |
| Snel blauwe plekken |
[checkbox-105] |
Astma |
[checkbox-118] |
| Spataderen |
[checkbox-106] |
Chronisch verkouden |
[checkbox-119] |
| Hartkloppingen |
[checkbox-107] |
Aanvulling |
[text-598] |
| Restless legs |
[checkbox-108] |
Urinewegen |
|
| Opgezette klieren |
[checkbox-109] |
Nierstenen |
[checkbox-120] |
| Vocht vasthouden |
[checkbox-110] |
Nierinfectie |
[checkbox-121] |
| Koude handen /voeten |
[checkbox-111] |
Incontinentie |
[checkbox-122] |
| Bloedarmoede |
[checkbox-112] |
Pijn bij het plassen |
[checkbox-123] |
| Opties hoofdpijn |
[checkbox-113] |
Blaasontsteking |
[checkbox-124] |
| |
|
Aanvulling |
[text-814] |
| Spieren en gewrichten |
Vroeger of nu |
Man |
Vroeger of nu |
| Nekpijn |
[checkbox-125] |
Verandering libido |
[checkbox-135] |
| Reumatische klachten |
[checkbox-126] |
Erectiestoornis |
[checkbox-136] |
| Gewrichtspijn |
[checkbox-127] |
Prostaatverandering |
[checkbox-137] |
| Stijf bij opstaan |
[checkbox-128] |
Aanvulling |
[text-814] |
| Spieren |
[checkbox-129] |
Vrouw |
|
| Opties spieren |
[menu-713] |
Bent u zwanger |
[checkbox-142] |
| Rugpijn |
[checkbox-131] |
Zwangerschappen doorgemaakt |
[checkbox-143] |
| Waar? |
[menu-714] |
Hoeveel kinderen heeft u? |
[text-582] |
| Aanvulling |
[text-599] |
Welke leeftijd hebben uw kinderen? |
[text-534] |
| |
|
Onvoldragen zwangerschappen |
[checkbox-144] |
| |
|
Gebruikte u anticonceptie |
[checkbox-145] |
| Huid / haar / nagels |
|
Welke? |
[text-53] |
| Snel brekende nagels |
[checkbox-133] |
Leeftijd van 1e menstruatie |
[checkbox-139] |
| Haar |
[menu-23] |
Verandering libido |
[checkbox-140] |
| Huid |
[menu-456] |
Vaginale klachten |
[checkbox-141] |
| Waar heeft u littekens? |
[text-300] |
Omschrijving |
[menu-744] |
| Aanvulling |
[text-678] |
Menstruatieklachten |
[checkbox-141] |
| |
|
opties menstruatie |
[checkbox-821] |
