intakeformulier

Algemene persoonlijke gegevens

Achternaam:  [text text-748] man / vrouw  [select menu-183 “Man” “Vrouw”] Geboortedatum: [text text-524]
Voornaam:  [text text-220]     Geboorteplaats: [text text-874]
Adres:  [text text-424]     BSN [text text-889]
Postcode:  [text text-496]     Zorgverzekeraar:  [text text-483]
Telefoonnr. [text text-259]      Woonplaats:  [text text-885]

Medische gegevens

       
Huisarts [text text-273] Telefoon [text text-641]
Is uw kind onder behandeling van een
kinderarts geweest? 
[text text-506] Telefoon  [text text-104]
Door wie bent u geadviseerd? [text text-819]    

 

 

Algemene persoonlijke gegevens

Achternaam:   Geboortedatum:
Voornaam:     Geboorteplaats:
Adres:     BSN
Postcode:     Zorgverzekeraar:
Telefoonnr.     Woonplaats:

Medische gegevens

Huisarts Telefoon
Is uw kind onder behandeling van een kinderarts geweest? Telefoon
Door wie bent u geadviseerd?    

Gebruikt u op dit moment medicatie?

Naam Medicatie + merk Gebruik   hoeveelheid
 
 

Gebruikt u op dit moment medicijnen? Graag niet meer innemen.

Andere middelen + merk Gebruik hoeveelheid  
 

Graag de middelen en recepten meenemen tijdens het consult.

Leefsituatie

Burgerlijke staat      
Wat is uw beroep?      
Wat waren uw vorige werkzaamheden?    
Wat doet u voor sport / hobby?    
Aanvulling    

Klachtomschrijving

Wat is de voornaamste klacht?
Welke bijkomende klachten heeft u last van?
Wanneer is / zijn deze ontstaan?
Was er een aanleiding?
Hoe maakt u deze klachten kenbaar?
Zijn er omstandigheden die verbetering geven?
Zijn er omstandigheden die verergering geven?
Is er een regelmatig patroon te herkennen?
Is / zijn de klachten periode afhankelijk?
Bijvoorbeeld: uur, week ,seizoen?
Is er sprake van pijn?
Wat is de aard van de pijn?

Persoonlijke kenmerken

Uw lengte:
Uw gewicht
Hoe voelt u zich in het algemeen?
Zijn er gedurende de dag momenten van inzinking?
Kunt u makkelijk inslapen?
Wordt u s'nachts wakker? Zo ja, op welke tijden?
Frequentie van de stoelgang:
Ritme stoelgang
Consistentie v/d stoelgang
Kleur v/d stoelgang
Transpireert u
Graag aankruisen waar u zichzelf in herkent:  
AngstigBoosPerfectionistischPiekerenHyperactiefVerdrietigGejaagdCijfer mezelf wegDepressiefSnel schuldgevoelStressgevoeligVeel zelfvertrouwenOpkroppenBlijBezorgdWeinig zelfvertrouwen  

Historie en familie

Welke ziekten, operaties,ongevallen,behandelingen en of emotionele gebeurtenissen heeft u in uw leven meegemaakt? /td>
Welke ziekte of aandoening was het zwaarste in uw leven?
Heeft u antibiotica gebruikt? 1 keerregelmatigheel vaaklangdurig
Heeft u buiten Europa gereisd?
Heeft u vaccinaties gehad?
Bent in het verleden onder behandeling geweest van een andere therapeut of specialist?
Welke ziekten komen (wel/niet erfelijk) binnen uw familie voor?
Moeder:
Vader:
Anders:
Aanvulling:

Allergie / overgevoeligheden

Heeft u wel eens een koortslip?
Allergie / overgevoeligheid voor: GlutenKoemelkeiwitLactoseHooikoortsHuisstofmijtVruchten
  InsectenSieradenParacetamolAntibiotica
toelichting

Checklist: hieronder kunt u aangeven waar u last van heb of hebt gehad. De keuzeopties zijn: vroeger / nu

Algemeen Vroeger of nu Spijsvertering Vroeger of nu
Migraine VroegerNu Buikkrampt VroegerNu
Duizeligheid VroegerNu Misselijkheid VroegerNu
Slechte concentratie VroegerNu Winderigheid VroegerNu
Slapeloosheid VroegerNu Borrelende buik VroegerNu
Slecht geheugen VroegerNu Obstipatie VroegerNu
Gewichtsverandering VroegerNu Diarree VroegerNu
Toename of Afname Bloed bij ontlasting VroegerNu
Vermoeidheid VroegerNu Slijm bij ontlasting VroegerNu
Tijdstip vermoeidheid Droge mond VroegerNu
Zichtvermogen VroegerNu Slechte adem VroegerNu
Opties zicht Opgeblazen gevoel VroegerNu

Hoofdpijn

VroegerNu Brandend maagzuur VroegerNu
    Opties maagzuur
Opties hoofdpijn Anus VroegerNu
Waar in het hoofd heeft u pijn? Opties anus
Aanvulling Aanvulling
       
       

 

Circulatie Vroeger of nu Luchtwegen Vroeger of nu
Bloeddruk laag VroegerNu Oorpijn / ontsteking VroegerNu
Bloeddruk hoog VroegerNu Oorsuizen VroegerNu
Beklemmend gevoel op borst VroegerNu Ontstoken holtes VroegerNu
Onregelmatige hartslag VroegerNu Ademhaling VroegerNu
    Opties ademhaling
Snel blauwe plekken VroegerNu Astma VroegerNu
Spataderen VroegerNu Chronisch verkouden VroegerNu
Hartkloppingen VroegerNu Aanvulling
Restless legs VroegerNu Urinewegen  
Opgezette klieren VroegerNu Nierstenen VroegerNu
Vocht vasthouden VroegerNu Nierinfectie VroegerNu
Koude handen /voeten VroegerNu Incontinentie VroegerNu
Bloedarmoede VroegerNu Pijn bij het plassen VroegerNu
Opties hoofdpijn VroegerNu Blaasontsteking VroegerNu
    Aanvulling

 

Spieren en gewrichten Vroeger of nu Man Vroeger of nu
Nekpijn VroegerNu Verandering libido VroegerNu
Reumatische klachten VroegerNu Erectiestoornis VroegerNu
Gewrichtspijn VroegerNu Prostaatverandering VroegerNu
Stijf bij opstaan VroegerNu Aanvulling
Spieren VroegerNu Vrouw  
Opties spieren Bent u zwanger JaNee
Rugpijn VroegerNu Zwangerschappen doorgemaakt JaNee
Waar? Hoeveel kinderen heeft u?
 Aanvulling Welke leeftijd hebben uw kinderen?
    Onvoldragen zwangerschappen JaNee
    Gebruikte u anticonceptie VroegerNu
Huid / haar / nagels   Welke?
Snel brekende nagels VroegerNu Leeftijd van 1e menstruatie VroegerNu
Haar Verandering libido VroegerNu
Huid Vaginale klachten VroegerNu
Waar heeft u littekens? Omschrijving
Aanvulling Menstruatieklachten VroegerNu
    opties menstruatie

[contact-form-7 id="593" title="Intakeformulier volwassenen"]

Gecertificeerd door:

logo-footer
  KvK 10272194

heeft u een klacht?

Het kan natuurlijk zijn dat u een klacht heeft. Hiervoor zijn wij aangesloten bij het VBAG. Hoe de procedure werkt vindt u op de website van het VBAG:

Link naar de website en klachtenprocedure