Intakeformulier digitaal

     

    Algemene persoonlijke gegevens

    Achternaam:   Geboortedatum:
    Voornaam:     Geboorteplaats:
    Adres:     BSN
    Postcode:     Zorgverzekeraar:
    Woonplaats:        
    Telefoonnr.        

    Medische gegevens

    Huisarts Telefoon
    Bent u onder behandeling van een specialist geweest? Telefoon
    Door wie bent u geadviseerd?    

    Gebruikt u op dit moment medicatie?

    Naam Medicatie + merk Gebruik   hoeveelheid
     
     

    Gebruikt u op dit moment supplementen? Welke zijn het en zou u de supplementen 24 uur voor het consult niet meer willen innemen?

    Supplement naam + merk Gebruik hoeveelheid  
     

    Graag de middelen en recepten meenemen tijdens het consult.

     

    Leefsituatie

    Burgerlijke staat      
    Wat is uw beroep?      
    Wat waren uw vorige werkzaamheden?    
    Wat doet u voor sport / hobby?    
    Aanvulling    

    Klachtomschrijving

    Wat is de voornaamste klacht?
    Welke bijkomende klachten heeft u last van?
    Wanneer is / zijn deze ontstaan?
    Was er een aanleiding?
    Hoe maakt u deze klachten kenbaar?
    Hoe uiten deze zich?
    Zijn er omstandigheden die verbetering geven?
    Zijn er omstandigheden die verergering geven?
    Is er een regelmatig patroon te herkennen?
    Is / zijn de klachten periode afhankelijk?
    Bijvoorbeeld: uur, week ,seizoen?
    Heeft u pijn?
    Wat is de aard van de pijn? StekendBrandendZeurendSchietendKloppenddofsnijdend
    Toelichting:

    Persoonlijke kenmerken

    Uw lengte:
    Uw gewicht
    Hoe voelt u zich in het algemeen?
    Zijn er gedurende de dag momenten van inzinking?
    Kunt u makkelijk inslapen?
    Wordt u s'nachts wakker? Zo ja, op welke tijden?
    Frequentie van de stoelgang:
    Ritme stoelgang
    Consistentie v/d stoelgang
    Kleur v/d stoelgang
    Transpireert u
    Graag aankruisen waar u zichzelf in herkent:  
    AngstigBoosPerfectionistischPiekerenHyperactiefVerdrietigGejaagdCijfer mezelf wegDepressiefSnel schuldgevoelStressgevoeligVeel zelfvertrouwenOpkroppenBlijBezorgdWeinig zelfvertrouwen  

    Historie en familie

    Welke ziekten, operaties,ongevallen,behandelingen en of emotionele gebeurtenissen heeft u in uw leven meegemaakt?
    Welke ziekte of aandoening was het zwaarste in uw leven?
    Heeft u antibiotica gebruikt? 1 keerregelmatigheel vaaklangdurig
    Heeft u buiten Europa gereisd?
    Heeft u vaccinaties gehad? ReizenGriepRijksvaccinatieprogramma
    Bent in het verleden onder behandeling geweest van een andere therapeut of specialist?
    Welke ziekten komen (wel/niet erfelijk) binnen uw familie voor?
    Moeder:
    Vader:
    Anders:
    Aanvulling:

    Eetgewoonten:

    Voedingsgewoonten

    Eet u: VegetarischVeganistisch anders:      
    Heeft u een voorkeur voor: ZoetZuurPikantBitter        
    Heeft u een afkeur voor: ZoetZuurPikantBitter        
    Welke voedingsmiddelen liggen u niet goed?        
    Heeft u een grote behoefte aan zoetigheid? JaNee wat neemt u dan?    
    Drinkt u koffie? JaNee Hoeveel?      
    Drinkt u alcohol? JaNee Wat en hoeveel?    
    Rookt u? JaNee Hoeveel?    
    Heeft u gerookt? JaNee        
    Gebruikt u drugs? JaNee Hoeveel?    
    Heeft u drugs gebruikt? JaNee        

    Allergie / overgevoeligheden

    Heeft u wel eens een koortslip?
    Allergie / overgevoeligheid voor: GlutenKoemelkeiwitLactoseHooikoortsHuisstofmijtVruchten
      InsectenSieradenParacetamolAntibiotica
    toelichting

    Checklist: hieronder kunt u aangeven waar u last van heb of hebt gehad. De keuzeopties zijn: vroeger / nu

    Algemeen Vroeger of nu Spijsvertering Vroeger of nu
    Migraine VroegerNu Buikkramp VroegerNu
    Duizeligheid VroegerNu Misselijkheid VroegerNu
    Slechte concentratie VroegerNu Winderigheid VroegerNu
    Slapeloosheid VroegerNu Borrelende buik VroegerNu
    Slecht geheugen VroegerNu Obstipatie VroegerNu
    Gewichtsverandering VroegerNu Diarree VroegerNu
    Toename of Afname Bloed bij ontlasting VroegerNu
    Vermoeidheid VroegerNu Slijm bij ontlasting VroegerNu
    Tijdstip vermoeidheid Droge mond VroegerNu
    Zichtvermogen VroegerNu Slechte adem VroegerNu
    Opties zicht Opgeblazen gevoel VroegerNu

    Hoofdpijn

    VroegerNu Brandend maagzuur VroegerNu
    Opties hoofdpijn   Opties maagzuur
    Waar in het hoofd heeft u pijn? Anus VroegerNu
    Aanvulling Opties anus JeukKrampAambeienBloedverlies bij ontlasting
        Aanvulling
           
           

     

    Circulatie Vroeger of nu Luchtwegen Vroeger of nu
    Bloeddruk laag VroegerNu Oorpijn / ontsteking VroegerNu
    Bloeddruk hoog VroegerNu Oorsuizen VroegerNu
    Beklemmend gevoel op borst VroegerNu Ontstoken holtes VroegerNu
    Onregelmatige hartslag VroegerNu Ademhaling VroegerNu
    Hartkloppingen VroegerNu Opties ademhaling
    Snel blauwe plekken VroegerNu Astma VroegerNu
    Spataderen VroegerNu Chronisch verkouden VroegerNu
        Aanvulling
    Restless legs VroegerNu Urinewegen  
    Opgezette klieren VroegerNu Nierstenen VroegerNu
    Vocht vasthouden VroegerNu Nierinfectie VroegerNu
    Koude handen /voeten VroegerNu Incontinentie VroegerNu
    Bloedarmoede VroegerNu Pijn bij het plassen VroegerNu
        Blaasontsteking VroegerNu
        Aanvulling

     

    Spieren en gewrichten Vroeger of nu Man Vroeger of nu
    Nekpijn VroegerNu Verandering libido VroegerNu
    Reumatische klachten VroegerNu Erectiestoornis VroegerNu
    Gewrichtspijn VroegerNu Prostaatverandering VroegerNu
    Stijf bij opstaan VroegerNu Aanvulling
    Spieren VroegerNu Vrouw  
    Opties spieren SlapGespannenPijnlijkKrampen Bent u zwanger JaNee
    Rugpijn VroegerNu Zwangerschappen doorgemaakt JaNee
    Waar? Hoeveel kinderen heeft u?
     Aanvulling Welke leeftijd hebben uw kinderen?
        Onvoldragen zwangerschappen JaNee
        Gebruikte u anticonceptie VroegerNu
    Huid / haar / nagels   Welke?
    Snel brekende nagels VroegerNu Leeftijd van 1e menstruatie
    Haar Leeftijd van laatste menstruatie
    Huid Heeft u last van opvliegers? VroegerNu
    Waar heeft u littekens? Verandering libido VroegerNu
    Aanvulling Vaginale klachten VroegerNu
        Omschrijving afscheidinginfectiesjeuksoa
        Menstruatieklachten VroegerNu
        opties menstruatie PMSPijnlijkHevigLangdurigOnregelmatig

    Gecertificeerd door:

    logo-footer
      KvK 10272194

    heeft u een klacht?

    Het kan natuurlijk zijn dat u een klacht heeft. Hiervoor zijn wij aangesloten bij het VBAG. Hoe de procedure werkt vindt u op de website van het VBAG:

    Link naar de website en klachtenprocedure