Intakeformulier digitaal

 

Algemene persoonlijke gegevens

Achternaam:   Geboortedatum:
Voornaam:     Geboorteplaats:
Adres:     BSN
Postcode:     Zorgverzekeraar:
Woonplaats:        
Telefoonnr.        

Medische gegevens

Huisarts Telefoon
Bent u onder behandeling van een specialist geweest? Telefoon
Door wie bent u geadviseerd?    

Gebruikt u op dit moment medicatie?

Naam Medicatie + merk Gebruik   hoeveelheid
 
 

Gebruikt u op dit moment supplementen? Welke zijn het en zou u de supplementen 24 uur voor het consult niet meer willen innemen?

Supplement naam + merk Gebruik hoeveelheid  
 

Graag de middelen en recepten meenemen tijdens het consult.

 

Leefsituatie

Burgerlijke staat      
Wat is uw beroep?      
Wat waren uw vorige werkzaamheden?    
Wat doet u voor sport / hobby?    
Aanvulling    

Klachtomschrijving

Wat is de voornaamste klacht?
Welke bijkomende klachten heeft u last van?
Wanneer is / zijn deze ontstaan?
Was er een aanleiding?
Hoe maakt u deze klachten kenbaar?
Hoe uiten deze zich?
Zijn er omstandigheden die verbetering geven?
Zijn er omstandigheden die verergering geven?
Is er een regelmatig patroon te herkennen?
Is / zijn de klachten periode afhankelijk?
Bijvoorbeeld: uur, week ,seizoen?
Heeft u pijn?
Wat is de aard van de pijn? StekendBrandendZeurendSchietendKloppenddofsnijdend
Toelichting:

Persoonlijke kenmerken

Uw lengte:
Uw gewicht
Hoe voelt u zich in het algemeen?
Zijn er gedurende de dag momenten van inzinking?
Kunt u makkelijk inslapen?
Wordt u s'nachts wakker? Zo ja, op welke tijden?
Frequentie van de stoelgang:
Ritme stoelgang
Consistentie v/d stoelgang
Kleur v/d stoelgang
Transpireert u
Graag aankruisen waar u zichzelf in herkent:  
AngstigBoosPerfectionistischPiekerenHyperactiefVerdrietigGejaagdCijfer mezelf wegDepressiefSnel schuldgevoelStressgevoeligVeel zelfvertrouwenOpkroppenBlijBezorgdWeinig zelfvertrouwen  

Historie en familie

Welke ziekten, operaties,ongevallen,behandelingen en of emotionele gebeurtenissen heeft u in uw leven meegemaakt?
Welke ziekte of aandoening was het zwaarste in uw leven?
Heeft u antibiotica gebruikt? 1 keerregelmatigheel vaaklangdurig
Heeft u buiten Europa gereisd?
Heeft u vaccinaties gehad? ReizenGriepRijksvaccinatieprogramma
Bent in het verleden onder behandeling geweest van een andere therapeut of specialist?
Welke ziekten komen (wel/niet erfelijk) binnen uw familie voor?
Moeder:
Vader:
Anders:
Aanvulling:

Eetgewoonten:

Voedingsgewoonten

Eet u: VegetarischVeganistisch anders:      
Heeft u een voorkeur voor: ZoetZuurPikantBitter        
Heeft u een afkeur voor: ZoetZuurPikantBitter        
Welke voedingsmiddelen liggen u niet goed?        
Heeft u een grote behoefte aan zoetigheid? JaNee wat neemt u dan?    
Drinkt u koffie? JaNee Hoeveel?      
Drinkt u alcohol? JaNee Wat en hoeveel?    
Rookt u? JaNee Hoeveel?    
Heeft u gerookt? JaNee        
Gebruikt u drugs? JaNee Hoeveel?    
Heeft u drugs gebruikt? JaNee        

Allergie / overgevoeligheden

Heeft u wel eens een koortslip?
Allergie / overgevoeligheid voor: GlutenKoemelkeiwitLactoseHooikoortsHuisstofmijtVruchten
  InsectenSieradenParacetamolAntibiotica
toelichting

Checklist: hieronder kunt u aangeven waar u last van heb of hebt gehad. De keuzeopties zijn: vroeger / nu

Algemeen Vroeger of nu Spijsvertering Vroeger of nu
Migraine VroegerNu Buikkramp VroegerNu
Duizeligheid VroegerNu Misselijkheid VroegerNu
Slechte concentratie VroegerNu Winderigheid VroegerNu
Slapeloosheid VroegerNu Borrelende buik VroegerNu
Slecht geheugen VroegerNu Obstipatie VroegerNu
Gewichtsverandering VroegerNu Diarree VroegerNu
Toename of Afname Bloed bij ontlasting VroegerNu
Vermoeidheid VroegerNu Slijm bij ontlasting VroegerNu
Tijdstip vermoeidheid Droge mond VroegerNu
Zichtvermogen VroegerNu Slechte adem VroegerNu
Opties zicht Opgeblazen gevoel VroegerNu

Hoofdpijn

VroegerNu Brandend maagzuur VroegerNu
Opties hoofdpijn   Opties maagzuur
Waar in het hoofd heeft u pijn? Anus VroegerNu
Aanvulling Opties anus JeukKrampAambeienBloedverlies bij ontlasting
    Aanvulling
       
       

 

Circulatie Vroeger of nu Luchtwegen Vroeger of nu
Bloeddruk laag VroegerNu Oorpijn / ontsteking VroegerNu
Bloeddruk hoog VroegerNu Oorsuizen VroegerNu
Beklemmend gevoel op borst VroegerNu Ontstoken holtes VroegerNu
Onregelmatige hartslag VroegerNu Ademhaling VroegerNu
Hartkloppingen VroegerNu Opties ademhaling
Snel blauwe plekken VroegerNu Astma VroegerNu
Spataderen VroegerNu Chronisch verkouden VroegerNu
    Aanvulling
Restless legs VroegerNu Urinewegen  
Opgezette klieren VroegerNu Nierstenen VroegerNu
Vocht vasthouden VroegerNu Nierinfectie VroegerNu
Koude handen /voeten VroegerNu Incontinentie VroegerNu
Bloedarmoede VroegerNu Pijn bij het plassen VroegerNu
    Blaasontsteking VroegerNu
    Aanvulling

 

Spieren en gewrichten Vroeger of nu Man Vroeger of nu
Nekpijn VroegerNu Verandering libido VroegerNu
Reumatische klachten VroegerNu Erectiestoornis VroegerNu
Gewrichtspijn VroegerNu Prostaatverandering VroegerNu
Stijf bij opstaan VroegerNu Aanvulling
Spieren VroegerNu Vrouw  
Opties spieren SlapGespannenPijnlijkKrampen Bent u zwanger JaNee
Rugpijn VroegerNu Zwangerschappen doorgemaakt JaNee
Waar? Hoeveel kinderen heeft u?
 Aanvulling Welke leeftijd hebben uw kinderen?
    Onvoldragen zwangerschappen JaNee
    Gebruikte u anticonceptie VroegerNu
Huid / haar / nagels   Welke?
Snel brekende nagels VroegerNu Leeftijd van 1e menstruatie
Haar Leeftijd van laatste menstruatie
Huid Heeft u last van opvliegers? VroegerNu
Waar heeft u littekens? Verandering libido VroegerNu
Aanvulling Vaginale klachten VroegerNu
    Omschrijving afscheidinginfectiesjeuksoa
    Menstruatieklachten VroegerNu
    opties menstruatie PMSPijnlijkHevigLangdurigOnregelmatig

Gecertificeerd door:

logo-footer
  KvK 10272194

heeft u een klacht?

Het kan natuurlijk zijn dat u een klacht heeft. Hiervoor zijn wij aangesloten bij het VBAG. Hoe de procedure werkt vindt u op de website van het VBAG:

Link naar de website en klachtenprocedure